Версия для слабовидящих

ГлавнаяCовет → Секции СоветаСтаршее поколение

Старшее поколение

Руководитель секции - Морозова Мария Андреевна

Информация о работе секции в 2020 году.

Показать

1. Особо значимая информация

В 2020 г. регулярно проводились заседания и рабочие встречи секции. Основная работа велась по следующим направлениям:

  • Внедрение системы долговременного ухода (СДУ). В частности, члены секции участвовали в разработке типовой модели СДУ, утвержденной приказом Минтруда России 29 сентября 2020 г. Это важный этап в создании системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения и реализации национального проекта «Демография». Утверждение типовой модели СДУ позволит перейти к пилотированию в 24 регионах в 2021 г. Для обсуждения подходов к финансированию СДУ на площадке НИУ ВШЭ совместно с членами секции была создана и продолжает функционировать рабочая группа.
  • Развитие медицинской помощи в организациях социального обслуживания стационарного типа (совместно с секцией «Медицина и фармацевтика»).
  • Продолжение работ по внедрению Индекса активного долголетия.
  • Профилактика и раннее выявление когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста.
  • Борьба с последствиями пандемии COVID-19, включая подготовку соответствующих предложений Минздраву России, Минтруду России, Роспотребнадзору и органам исполнительной власти.

  • 2. Отчет о работе Секции

    2.1. Общая информация о работе секции

    В 2020 г. продолжалась методическая работа по пилотному проекту по системе долговременного ухода (СДУ), вошедшего в национальный проект «Демография».  СДУ – это один из ключевых проектов секции «Старшее поколение». Проектный офис по СДУ, возглавляемый членом секции Е.А. Олескиной, занимался обучением, консультированием и методической работой не только в 17 пилотных регионах, но и в 12 регионах, готовящихся к входу пилот в 2021 году.

    В частности, активная работа по внедрению СДУ велась на Кузбассе (под руководством А.Е. Цивилевой, председателя Совета по вопросам попечительства в социальной сфере Кузбасса, члена секции «Старшее поколение»). С начала реализации пилотного проекта открыты и функционируют 14 центров дневного пребывания нового формата, 17 школ ухода с тремя форматами работы, 17 пунктов проката технических средств реабилитации. Для осуществления доставки граждан приобретены 15 единиц специализированного автотранспорта. С 01 сентября 2020 г. 6 медицинских организаций, победивших в конкурсном отборе, оказывают медико-социальный патронаж на дому кузбассовцам в возрасте 65 лет и старше. Планируемый охват – 580 человек.

    Также реализуется проект «Третье поколение онлайн» по обучению людей старшего возраста компьютерной и финансовой грамотности на базе сельских библиотек Кузбасса. Уже оснащены техникой и прошли обучение специалисты 170 библиотек, в плане 2021 года продолжить проект и поставить ещё 120 комплектов оборудования.

    Самостоятельным предметом рассмотрения для членов секции стали оценка и долгосрочный прогноз потребности в долговременном уходе за гражданами старшего поколения и инвалидами, разработка предложений по финансовой модели долговременного ухода. Для обсуждения социально-демографических сценариев прогноза спроса на услуги долговременного ухода и подходов к финансированию данной системы на площадке НИУ ВШЭ совместно с членами секции была создана и продолжает функционировать рабочая группа.

    В 2020 г. была продолжена работа по теме «Активное долголетие». Созданная по поручению Совета на площадке НИУ ВШЭ рабочая группа для экспертной разработки проекта концепции «Активного долголетия в Российской Федерации» опубликовала и представила на XXI Апрельской международной конференции НИУ ВШЭ научно-методологический доклад «Концепция политики активного долголетия», который размещен в открытом доступе, разослан в регионы и всем заинтересованным лицам.   С учетом положений концепции были разработаны и направлены в Минтруд РФ (Баталина О.Ю.)  предложения по внесению изменений в Стратегию действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года. Данные результаты также были использованы при подготовке с участием членов секции решения Общественного Совета Минтруда по предложениям для проекта Плана мероприятий на 2021 – 2025 годы по реализации второго этапа Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025.

    Осенью 2020 г. был проведен отбор лучших практик «Активное долголетие». Он был организован АНО «Национальные приоритеты», возглавляемой членом секции Софьей Малявиной, при поддержке Фонда Тимченко и руководителя секции М.А. Морозовой, а также НИУ ВШЭ и члена секции Л.Н. Овчаровой. Всего было подано более 250 заявок, в сборник лучших практик вошли 96. Более подробная информация представлена по ссылке: https://smarteka.com/contest/dolgoletiye.

    Совместно с Росстатом (Овчарова Л.Н., Морозова А.А) были продолжены работы по внедрению Индекса активного долголетия в план государственных статистических работ.

    С началом пандемии COVID-19 члены секции были активно вовлечены в поддержку домов-интернатов для пожилых людей, ПНИ и стационарных отделений КЦСОН:

  • Фондом «Старость в радость» (Е.А. Олескина) были разработаны методические рекомендации на основе рекомендаций ВОЗ и уже полученного российского опыта. При поддержке Минтруда России данные рекомендации были разосланы во все субъекты федерации.
  • Было открыто направление экстренной помощи: поддержка средствами индивидуальной защиты (СИЗ), лекарствами, оборудованием, средствами ухода, а также привлечение и оплата подменного персонала на период болезни штатных сотрудников (санитарок, медсестер, сиделок, врачей). Этот персонал помогал как в самих интернатах, так и в больницах, сопровождая при госпитализации зависимых от ухода жителей интернатов.
  • Удалось выстроить оперативное взаимодействие с Минтруда России: был налажен постоянный обмен данными по заболевшим и потенциально нуждающимся в поддержке.
  • Удалось добиться совместной работы с другими благотворительным фондами: «Образ жизни» (Е.Б. Береговая), «Живой», «Предание», «София», «Красный крест», Фонд Тимченко (М.А. Морозова).
  • Неоценимую роль играли и религиозные организации, организовывавшие помощь на местах. БОО «Милосердие», совместно с другими НКО и членами секции, старалась поддержать пожилых людей и инвалидов в домах престарелых и на дому. Организовывала работу по СИЗ, обеспечивая ими сестер милосердия, а также священников, с целью возможности продолжения посещения нуждающихся в утешении людей. Совместно с Е. Олескиной был проведен Круглый стол для епархиальных социальных работников и священников из всех регионов России, где член секции Владыка Пантелеймон призывал максимально активно поддерживать духовно как заболевших в красных зонах больниц, там и всех жителей домов престарелых и ПНИ в изоляции и в период вспышки.
  • Важный вклад в выявление и поддержку одиноких пожилых людей, оказавшихся на самоизоляции, внесли 295 НКО из 65 регионов России, объединенные в коалицию «Забота рядом». Коалиция была создана по инициативе Фонда Тимченко (М.А. Морозова) и Альянса «Серебряный возраст». В результате было выявлено 5000 одиноких пожилых, а всего помощь получили свыше 87 000 людей старшего возраста.
  • Также члены секции подготовили перечень предложений, связанных с мерами поддержки бездомных людей во время пандемии (см. подробнее раздел 2.2 ниже). Эти предложения вошли в состав Поручения Совета №3 от 30 апреля 2020 года.
  • Кроме того, членом секции А.В. Сидневым велась работа с негосударственными социальными организациями, в том числе представителями «серого» сектора, для повышения качества оказываемых услуг, а также готовности к противодействию распространению коронавируса.
  • Такой опыт консолидированной работы членов секции представляется крайне перспективным для дальнейшего развития поддержки пожилых людей и инвалидов, нуждающихся в помощи.

    2.2. Итоги работы секции в Совете

    Начиная с марта 2020 года по инициативе секции «Старшее поколение» начали готовиться бюллетени для Т.А. Голиковой с информацией о наиболее острых социальных проблемах, связанных с пандемией, а также предложениями по их решению.

    Ключевые предложения секции в бюллетенях по COVID-19:

  • Использовать сеть гериатров в качестве основных региональных координационно-консультационных центров по вопросам помощи пожилым людям;
  • Обеспечить доступность транспорта, закупленного в рамках федерального проекта «Старшее поколение», для органов соцзащиты в регионах;
  • Создать для бездомных людей условия если не для самоизоляции, то хотя бы для социального дистанцирования, развернуть дополнительные временные отапливаемые пункты обогрева;
  • Разрешить бездомным людям на время пандемии проживание в государственных центрах, предназначенных для комплексного социального обслуживания в условиях круглосуточного пребывания;
  • Приравнять стационарные социальные учреждения к больницам в отношении снабжения средствами индивидуальной защиты и дезсредствами (включая снабжение масками и антисептиками волонтеров, подключающихся к помощи пожилым людям и инвалидам);
  • Выработать меры по выявлению и контролю за работой в условиях пандемии частных интернатов для пожилых людей и инвалидов, не входящих в реестр поставщиков социальных услуг;
  • Проводить лабораторные обследования на COVID-2019 сотрудников социальных учреждений, приступающих к работе в режиме «самоизоляции» в стационарных учреждениях, а также пожилых, инвалидов и детей, находящихся в учреждениях постоянного пребывания, либо вновь прибывающих, вне зависимости от появления симптомов респираторного заболевания;

  • Основные предложения секции «Старшее поколение» к проекту «антиковидных» поручений Совета Минздраву России, Минтруду России, Роспотребнадзору и органам исполнительной власти:

  • Разработать нормативно-правовые акты, согласно которым, на период действия режима повышенной готовности в связи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, на органы исполнительной власти субъектов в сфере здравоохранения возлагается ответственность за организацию в учреждениях социального обслуживания противоэпидемических мероприятий, включая организацию на их базе лечения пациентов с COVID-19, проживающих в этих учреждениях. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать и направить в исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации инструкции по мерам профилактики заражения сотрудников и проживающих в организациях социального обслуживания стационарного типа, а также разработать порядки действий в интернатах в ситуации вспышки коронавирусной инфекции. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Рассмотреть вопрос о дополнительных федеральных выплатах на поддержку персонала для интернатов, организованных негосударственными организациями, состоящими в реестре поставщиков социальных услуг. Заложить в расчёт федеральных субсидий регионам возможность реализовывать федеральные доплаты не только на штатных сотрудников интернатов, работающих вахтовым методом, но и на привлеченных по договорам гражданско-правового характера взамен заболевших штатных сотрудников. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Обеспечить на период работы организаций социального обслуживания по сменному графику проведение тестирования всем сотрудникам, приходящим на территорию данных организаций для выполнения работы, в соответствии с приоритетом первого уровня (по классификации Роспотребнадзора) в срок, обеспечивающий получение результатов тестирования до начала работы. Также обеспечить тестирование всех пожилых людей и инвалидов, находящихся в организациях социального обслуживания. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать и утвердить планы действий в случае возникновения пандемии любого типа. Эти планы (по аналогии с действующими планами по эвакуации) должны подразумевать несколько уровней угрозы, от предупреждающего, до полного карантина. В дальнейшем направить их в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации для разработки соответствующих планов на местах. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Проработать меры по организации надомного обслуживания пожилых людей и инвалидов в период после окончания пандемии. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Организовать регулярные прогулки для получателей социальных услуг, включая тех, кто размещен в обсервационных отделениях, а также приём передач от родственников указанным гражданам при соблюдении мер эпидемиологической безопасности. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать рекомендации по поэтапному выходу из режима изоляции стационарных организаций социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов с учетом эпидемиологической обстановки. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать и направить рекомендации в субъекты Российской Федерации о проведении срочного обучения и регулярной проверки навыков использования СИЗ в организациях социального обслуживания. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать и согласовать с заинтересованными ведомствами методические рекомендации, позволяющие осуществить легитимную процедуру для принятия решений по использованию СИЗ, поставленных, в т.ч. на благотворительной основе, без полного комплекта сопроводительных документов, с возможным допущением их применения для вспомогательного персонала организаций социального обслуживания, который не задействован в зонах с высокой опасностью заражения. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Учитывать при строительстве новых стационарных учреждений архитектурно-планировочную возможность обеспечения работы в условиях пандемии. При проектировании предусмотреть возможность изоляции и длительного автономного пребывания не менее трети проживающих. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)

  • В рамках совместной работы с секцией «Медицина и фармацевтика» было предложено отправить Минздраву России, Минтруду России, Роспотребнадзору, органам исполнительной власти и ФОМС следующие предложения:

  • Разработать в регионах правила обращения за медицинской помощью с учетом всех требований и рекомендаций по предотвращению распространения новой коронавирусной инфекции. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Подготовить проект постановления Правительства Российской Федерации о внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. №432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», предусматривающих порядок и сроки восстановления объемов оказания первичной медико-санитарной помощи. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Внести изменения в приказ Минздрава России от 19 марта 2020 г. №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», предусматривающие порядок и сроки восстановления объемов оказания первичной медико-санитарной помощи. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать клинико-статистические группы для пациентов с коронавирусной инфекцией с целью разделения случаев по степени тяжести заболевания. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать и направить в регионы Российской Федерации рекомендации по маршрутизации пациентов с психическими заболеваниями и пациентов, нуждающихся в постоянной посторонней помощи в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности и проживающих в стационарных организациях социального обслуживания общего профиля, с тяжелым и средне-тяжелым течением новой коронавирусной инфекции болезни с признаками респираторных заболеваний. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Разработать и направить в регионы РФ письмо, разъясняющее необходимость привлечения волонтеров из числа подготовленных волонтеров и сотрудников СОНКО, «Волонтеров-медиков» и волонтерского движения ОНФ «МыВместе» для ухода и сопровождения пациентов с психическими заболеваниями и пациентов с тяжелыми множественными нарушениями развития на период лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Подготовить рекомендации по порядку организации силами волонтеров индивидуального сопровождения для пациентов с тяжелыми множественными нарушениями и пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Обеспечить проверку информации о наличии перебоев в обеспечении пациентов, инфицированных ВИЧ, антиретровирусным препаратом «ритонавир» в Архангельской, Иркутской, Ленинградской и Новосибирской областях, Краснодарском крае и принять соответствующие меры по обеспечению пациентов указанным препаратов в полном объеме. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Подготовить рекомендации по порядку привлечения к оказанию медицинской помощи в условиях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 обучающихся по программам ординатуры и интернатуры, обучающихся, получающих высшее и среднее профессиональное медицинское и фармацевтическое образование, предусмотрев в качестве приоритетных направлений работы для них – консультации онлайн, онлайн мониторинг состояния больных, перенесших коронавирус и находящихся дома, с целью недопущения повторной госпитализации, оказание медицинской помощи на дому пациентам, не инфицированным коронавирусом. (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Обеспечить ежемесячный мониторинг объемов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями некоронавирусной этиологии (в том числе пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе нуждающимся в высокотехнологичной помощи, беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, а также лицам в возрасте 65 лет и старше) в сравнении с аналогичным периодом 2019 г. (Не вошло в протокол Совета от 03.07.2020)
  • Рекомендовать медицинским организациям поощрять деятельность организаций социального обслуживания по привлечению ресурсов благотворительных, общественных организаций и бизнеса для решения проблем дефицита лекарств и тестов, средств индивидуальной защиты, найма дополнительного персонала и т.д., (Вошло в протокол Совета от 03.07.2020)

  • Помимо атиковидных предложений члены секции представили следующие предложения в рамках совместной работы с секцией «Медицина и фармацевтика»:

  • Повысить качество ухода за пациентами, утратившими способность к самообслуживанию, обеспечить наличие в медицинской организации младшего медицинского персонала в необходимом количестве, но не менее рекомендуемых нормативов штатной обеспеченности, утвержденными Минздравом России, обеспечив необходимое финансирование.
    Важно отметить, что уже вышло изменение в Постановление Правительства о перечне социальных услуг: в раздел «стационарные социальные услуги» добавлена услуга по сопровождению зависимых от ухода пожилых людей и инвалидов, живущих в интернатах, на период их госпитализации в учреждения здравоохранения, сотрудниками социальных служб. Таким образом частично решается вопрос обеспечения ухода в больницах. Однако, это решение не может быть исчерпывающим, как из-за дефицита персонала учреждений социальной защиты, так и из-за неполноты этого решения в отношении зависимых от ухода пожилых людей и инвалидов, живущих дома, и обеспечения заботы о них в период госпитализации.
  • Организовать обучение на портале НМО врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, участвующих в оказании медицинской помощи гражданам, проживающим в стационарных организациях социального обслуживания, по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи,

  • В ноябре 2020 года секцией «Старшее поколение» Совета подготовлены доклады, материалы и предложения для заседания Совета по утвержденной в плане его работы теме: «О реализации в рамках ФП «Старшее поколение» системы долговременного ухода и гериатрической помощи как элементов системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения».

    Проект подготовленной секцией повестки включил две темы, отраженные в паспорте и плане мероприятий федерального проекта «Старшее поколение»: 1) система долговременного ухода; 2) профилактика и раннее выявление когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста.

    В целом мы видим определенный прогресс по этим темам. В сентябре 2020 года Минтруд РФ утвердил согласованную с основными заинтересованными участниками процесса типовую модель СДУ для пилотирования в 24 регионах в 2021 г. При этом необходимо учесть уже накопленный опыт разработки и внедрения СДУ в регионах. Это, в частности, межведомственное взаимодействие; оценка степени нуждаемости в СДУ; отработка помощи в рамках социального пакета; медицинский патронаж и сочетание надомных и полустационарных услуг; поддержка родственного ухода; контроль качества и подготовка кадров и т.д.

    Также происходит развитие гериатрической службы, в частности, происходят изменения в отношении профилактики и раннего выявления когнитивных нарушений у пожилых людей (разработана межведомственная междисциплинарная программа ранней диагностики, профилактики и лечения когнитивных нарушений; выпущены клинические рекомендации по их профилактике, диагностике и лечению). Однако есть определенные сложности, связанные, в частности, с низким уровнем диагностики деменции, а также осведомленности об этом заболевании у граждан; дефицитом кадров; слабым междисциплинарным и межведомственным взаимодействием служб первичной медико-санитарной помощи, гериатрии, психиатрии, неврологии, паллиативной помощи.

    На решение существующих проблем направлены предложенные секцией проекты поручений. Основные проблемные вопросы повестки, а также проекты протокольных поручений были обсуждены и согласованы на рабочей встрече членов секции с представителями Минтруда РФ и Минздрава РФ 28 октября 2020 г., и в дальнейшем доработаны и переданы Председателю Совета.

    Было принято решение о проведении заседания по данной повестке в заочном формате. По итогам заседания были приняты следующие поручения: ***

    Вышеуказанные результаты секции были бы невозможны без плодотворной совместной работы всех членов секции в 2020 г. Особо хотелось бы отметить активную работу Е.А. Олескиной и Л.Н. Овчаровой.

    2.3. Проблемы

    В процессе подготовки к заседаниям, а также в связи с другими рабочими вопросами, членам секции не всегда удается оперативно получать информацию от профильных ФОИВов. В 2020 году секции удалось выстроить эффективные рабочие отношения с представителями Минтруда. Однако отношения с Минздравом, например, пока не позволяют обсуждать и решать совместные вопросы в необходимые сроки и с одинаковой заинтересованностью в результате.

    Также нам важно своевременно получать информацию об исполнении принятых в результате заседаний Совета поручений, за которые отвечают ФОИВы.

    Для улучшения качества нашей работы с ФОИВами, а также экономии ограниченного времени членов Совета, считаем необходимым определить в ФОИВах социального блока ответственных по взаимодействию с Советом – с соответствующими полномочиями и понятной схемой взаимодействия.

    3. Перспективы работы на следующий год

    В повестку заседания секции в 2021 году предлагается включить следующие вопросы (по 3 темам):

    1. По теме СДУ:

  • Результаты выполнения поручений по СДУ, которые будут даны по итогам заочного заседания секции в 2020 г.
  • Оценка результатов пилотирования типовой модели СДУ к началу полномасштабного внедрения СДУ в РФ.
  • Критичные для начала внедрения проблемы и оперативные решения по ним.

  • 2. По теме повышения качества социальных услуг в рамках государственно-частного партнерства:

  • регулирование отрасли,
  • контроль качества социальных услуг,
  • дополнительные меры стимулирования инвестиций, в том числе и через механизмы ГЧП и с помощью институтов развития.

  • 3. По теме медицинской помощи людям старшего возраста:

  • Междисциплинарное и межведомственное взаимодействие при организации СДУ.
  • Профилактика переломов и падений.
  • Деменция и профилактика когнитивных нарушений.
  • Организация медицинской помощи в организациях социальной защиты стационарного типа (домах-интернатах для престарелых и инвалидов, психоневрологических интернатах и т.п.).
  • Взаимодействие первичного звена здравоохранения и ближайшего окружения пожилых людей (родственников, друзей и знакомых, соседей и т.п.).
  • Система финансирования процессов межведомственного взаимодействия.
  • По теме помощи бездомным (совместно с секцией «Медицина и фармацевтика» и другими секциями Совета): совершенствование государственной системы профилактики бездомности, помощи бездомным людям, их ресоциализации, а также создании недискриминационных условий реализации бездомными прав и свобод человека и гражданина.

  • Кроме того, работа секции планируется по следующим направлениям:

  • Совместная работа с Минтруда России по подготовке федеральной нормативной базы для внедрения СДУ с 2022 года во всех регионах.
  • Работа по направлению обучения специалистов из регионов по линии организации СДУ, а также лучших практик социальной помощи для пожилых людей и инвалидов, зависимых от ухода, и их семей. В том числе проработка вопроса подготовки сестер милосердия для кадрового обеспечения СДУ.
  • Развитие устойчивых моделей организации неформальной заботы в ближайшем окружении для старшего поколения с максимальным вовлечением местного сообщества для осуществления долговременной поддержки пожилых во всех сферах жизни. В том числе, сохранение, укрепление, и расширение многочисленного, профессионального, саморазвивающегося сообщества НКО – участников коалиции «Забота рядом». Конечная цель – создание тематических методологических решений, работающих на федеральном и региональном уровнях.
  • Завершение отбора лучших практик «Активное долголетие 2020»: редакция, издание сборника, выкладывание сборника в разделе портала национальныепроекты.рф, проведение конференции с презентацией итогов и обсуждением перспектив развития практик активного долголетия в России. Проведение отбора лучших практик «Активное долголетие 2021».
  • Продолжение организации помощи ковидным интернатам.
  • Продолжение работы по созданию механизма повышения качества социального обслуживания негосударственных поставщиков социальных услуг; соблюдению мер по безопасности, использованию неприспособленных зданий; разработке предложений по вовлечению организаций - представителей «серого» сегмента в систему социальной защиты России.




    popechitely-foto-s-zasedaniyapopechitely-foto-s-zasedaniyapopechitely-foto-s-zasedaniya